Бланк підтвердження внесення застави

Начальнику ТУ ДСА України

в Київській області

Шевченко С.В.

________________________________

що мешкає за адресою:

________________________________

моб. тел. ________________________

ЗАЯВА

Прошу видати довідку про підтвердження надходження грошових коштів на депозитний

рахунок ТУ ДСА України в Київській області, згідно квитанції

від ____ _______________ 20 _____ року № _____________________________________

на суму ______________________ грн. (________________________________________

_________________________________________________________________________,

внесених в якості застави відносно (ПІБ повністю)

_________________________________________________________________________,

дата народження ___________________________________________________________

згідно ухвали ______________________________________________________________

^{(назва суду)}

від ___ ___________ 20 ___ року по справі № ________/_________/_______.

Довідка необхідна для пред’явлення до ________________________________________.

Додатки:

- належним чином завірена копія судового рішення* про застосування запобіжного

заходу у вигляді застави;

- копія платіжного документа, що підтверджує факт внесення коштів як застави;

- копія паспорта та ідентифікаційного коду особи заставодавця;

надаю згоду на обробку своїх персональних даних та підтверджую те, що ознайомлений (а) з

метою обробки персональних даних та правами, наданими мені згідно ст. 8 Закону України "Про

захист персональних даних"

«___»_________202_ року ____________ ________________
Підпис ПІБ

* належним чином завірена копія судового рішення – копія, виготовлена апаратом суду, засвідчена

відповідальною особою апарату суду та печаткою суду із зазначенням дати. Документ, що

складається з декількох аркушів має бути прошитий, сторінки пронумеровані.